NPT (NUTRICIÓN PARENTERAL)

 Constituye una forma de tratamiento IV que permite reponer o mantener el estado nutricional. Existe una nutrición parenteral central que se administra a través de una vena de gran calibre (subclavia, cava superior). Existe una nutrición parenteral periférica a través de una vena de menor calibre a nivel del antebrazo. Se debe utilizar un axioma: si el intestino funciona hay que utilizarlo.Debe aportar todos los nutrientes necesarios para mantener la homeostasis del organismo, energia, proteinas, minerales, vitaminas y oligoelementos. Las soluciones intravenosas destinadas a este fin son soluciones estériles de compuestos químicos como azúcares, aminoácidos o electrólitos.
Durante el proceso de preparación uno de los parámetros a considerar en la evaluación de una parenteral de gran volumen es el contenido de partículas, las cuales se definen en la USP como materia extraña, móvil, no disuelta.

.Las soluciones empleadas para la elaboración de la mismas son:
Soluciones de gran volumen o portadoras: (Se introducen en la bolsa de nutrición  pinchando el vial con el punzón del equipo de la bolsa).

• Suero glucosado (Aporte de carbohidratos).
• Solución de aminoácidos (Aporte de proteinas).
• Agua.
• Emulsión de lípidos (Aporte de grasas).

Soluciones de pequeño volumen:(Se introducen disueltos en una solución portadora o través del tapón de caucho de la bolsa de nutrición).
• Fofato
• Magnesio
• Oligoelementos
• Cloruro sódico
• Cloruro potásico
• Concentrado multielectrolítico
• Calcio (gluconato o cloruro )
• Vitaminas

Una NPT puede contener más de 50 componentes diferentes en solución con un alto potencial de interacciones químicas y físico-quimicas entre los ingredientes, sumado a los materiales de acondicionamiento (PVC ó EVA) y a los factores externos como el oxigeno, la temperatura, la luz y la humedad.

Indicaciones para Nutrición Parenteral Total:

La NPT está indicada cuando la vía enteral exhibe alguna dificultad para su uso, en especial si ésta es prolongada o si el estado catabólico del paciente es muy severo o si exhibe un grado de malnutrición severo. Estas dificultades pueden dividirse en cuatro grandes grupos: vía enteral imposible, vía enteral peligrosa, vía enteral inconveniente, vía enteral improbable.  

1—Vía enteral imposible:

  Obstrucción del tracto gastrointestinal a cualquier nivel y de cualquier etiología. En muchos casos será posible alcanzar la vía intestinal en un sitio distal a la obstrucción, en especial, si está es alta. En las obstrucciones de las porciones inferiores del duodeno se pierden las secreciones pancreáticas y biliares y es posible que una dieta enteral hospitalaria no sea bien tolerada. Busca más que todo la NPT mejorar el estado nutricional de estos pacientes, a menudo muy comprometido, lo que mejora la mortalidad y morbilidad postoperatoria que depende de la malnutrición y en especial la dehiscencia de las anastomosis.

La obstrucción intestinal congénita o los defectos de la pared abdominal o del diafragma en los recién nacidos implica un pronóstico nutricional de carácter urgente. No sólo la vía enteral es completamente imposible, sino que los requerimientos calóricos son extremadamente altos (hasta 150 calorías/kg/día) y las reservas calóricas son relativamente escasas. La NPT ha cambiado el pronóstico sombrío que mostraban estos niños.

 Pancreatitis Hemorrágica Aguda: el reposo intestinal y la supresión del estímulo pancreático que facilita la NPT es actualmente una de las medidas fundamentales. En el transcurso del tratamiento la secreción pancreática cae a niveles muy bajos. Ventaja adicional es la de compensar adecuadamente los altísimos requerimientos proteico calórico de estos pacientes.

 Ileus prolongado: debe de todas maneras corregirse en forma preferencial los trastornos hidroelectrolíticos, tratar las infecciones presentes y manejar las causas productoras de ileus reflejo.

 Catabolismo masivo: debemos referirnos en especial a la quemadura extensa Los requerimientos de nitrógeno y de calorías llegan a cifras impresionantes; un niño requerirá aproximadamente 2.200 calorías por M2 de quemadura adicionales a sus requirimientos basales, ya de por si elevados; un adulto. además de sus necesidades basales, debe recibir hasta 40 calorías por cada 1% de superficie corporal quemada. Estos pacientes gravemente enfermos, están anoréxicos, presentan ileus y no pueden de ninguna manera ingerir estas cantidades tan altas de proteínas y calorías.

 Síndrome de intestino corto: se trata de pacientes que han sufrido resecciones masivas intestinales,  indicadas especialmene por accidentes vasculares intestinales, como la trombosis mesentérica superior. En los primeros meses la NPT es el único recurso: posteriormente se intentará la introducción de dieta enteral elemental. En algunas ocasiones la NPT permanente, será el único recurso que mantenga la vida.

 Otras indicaciones son: los efectos de la radioterapia y la quimiotrapia; las infecciones intestinales por salmonella, shigella y cólera; los abscesos intraabdominales y peritonitis; la dehiscencia de las heridas.

2.—Vía Enteral Peligrosa:

2.1. Están contituídas por un grupo de causas que aumentan los riesgos de complicaciones respiratorias por alimentación oral: incompetencia laríngea, accidente cerebro-vascular, coma reversible, tétanos, fístula traqueo-esofágica.

3.—Vía Enteral Inconveniente:

En estos casos aunque la vía intestinal pueda estar disponible, el usarla agrava estados patológicos presentes o los perpetúa.

Fístulas Gastrointestinales: este desastre abdominal, frecuentemente postoperatorio, ha estimulado la creación de sistemas especiales de alimentación, entre ellos, la nutrición enteral elemental. . La NPT puede producir el cierre espontáneo de la fístula, pues permite suprimir el tránsito del bolo alimenticio, disminuye notablemente la secreción propia del intestino y el número de movimientos peristálticos por hora llega a niveles mínimos. Si la fístula no se cierra, permite recuperar el estado nutricional del paciente, con frecuencia severamente comprometido, mejorando la tasa de éxitos cuando la fístula requiere resección, bypass o tratamiento local.

Las fístulas gástricas tienen poca tendencia al cierre espontáneo. Las fístulas de las anastomosis gastrointestinales tienen tendencia a cerrar durante la NPT; éste mismo comportamiento se presenta en las fístulas laterales o del muñón duodenal. 

Debe tenerse presente que algunas características de la fístula harán su tratamiento por NPT ineficiente como único método y deberán afrontarse quirúrgicamente después de repleción nutricional.  

 Otras indicaciones en este grupo son: la falla renal y la falla hepática que se discutirán en otro aparte; la colitis ulcerativa; los síndromes de malaabsorción y la diarrea intratable. Este último cuadro ha sido una de las indicaciones más frecuentes en nuestro medio para NPT en niños.

4.—Vía Enteral Improbable.

Este grupo está constituido en especial por pacientes que tienen. dificultades en la ingestión de alimentos por problemas de tipo mental. Incluyen los pacientes ancianos, la anorexia nerviosa, la hiperemesis gravídica, la depresión severa, y el alcoholismo crónico. También se cuentan las enfermedades gastrointestinales crónicas como la pancreatitis recidivante, el slndrome de intestino corto después de máxima adaptación, la enteritis regional recurrente. Otras son la insuficiencia cardíaca y la fístula broncopleural.

Componentes de la Nutrición Parenteral

1.—Fuente de calorías.

2.— Fuente de nitrógeno.

3.—Iones del anabolismo.  

4.—Elementos traza.

5.—-Vitaminas y

6.—Agua.

Fuente de calorías: Se usa actualmente la glucosa como fuente calórica principal porque constituye una sustancia fisiológica y de bajo costo. Se usaron otras sustancias como el alcohol etílico, el sorbitol, el xilitol, pero el número elevado de complicaciones metabólicas no compensaban sus escasas ventajas sobre la glucosa; además ninguna tenía un poder calórico alto a excepción del etanol que provee 7 calorías/gramo.  Para usar pequeños volúmenes se requieren soluciones hipertónicas, usualmente al 50%, en algunas ocasiones al 70%, razón que indica el uso de vena central para su administración. La osmolaridad de una solución de dextrosa al 50% es de 3.800 miliosmoles. 

Los lípidos, son fuente importantísima de calorías, ya que cada gramo aporta 9 calorías. Esto es cierto para las terapias donde por vena periférica se administran amino ácidos y dextrosa y se utiliza como fuente calórica principal una emulsión de lípidos. En la NPT aunque aportan calorías.. no es ésta su principal indicación. En realidad su uso tiene como objetivo el evitar un síndrome clínico que so produce por deficiencia de ácidos grasos insaturados en regímenes que carecen de ellos y que están contenidos en buenas cantidades en las emulsiones de lípidos. Una emulsión grasa consta de un aceite vegetal (soya, cártamo) en agua, emulsiíicado con folfolípidos de yema de huevo o de semilla de soya o lecitina y se busca su isotonicidad agregando sorbitol, xilitol o glicerol. Las partículas de estas emulsiones tratan de recordar desde el punto de vista físico a los quilomicrones que se forman en las células intestinales y que son liberados en el torrente sanguíneo a través del conducto torácico.

Los ácidos grasos saturados; pueden ser sintetizados por el organismo y por tal motivo tienen el carácter de No esenciales. Los ácidos grasos insaturados, aquellos que tienen enlaces dobles en sus moléfculas (linoleico, linolénico), tienen carácter de esenciales y por tanto deben provenir de fuente exógena Los ácidos grasos insaturados (araquidónico) son, entre otras cosas, el sustrato para la síntesis de prostaglandinas cuya importancia en la fisiología es ya ampliamente conocida y aún en estudio.

Fuente de Nitrógeno: Anteriormente se usaron los hidrolizados de proteínas. Actualmente son las soluciones de amino ácidos cristalinos, las que aportan los sustratos para las síntesis proteicas. La forma mejor utilizada biológicamente es la L (levógira). Las formas cristalinas permiten variar las concentraciones de diferentes amino ácidos de acuerdo a las necesidades para diferentes situaciones. Aportan abundantes cantidades de nitrógeno útil para mantener un balance nitrogenado positivo, aún en presencia de estados hipercatabólicos severos. Una de estas soluciones debe aportar todos los amino ácidos esenciales, pues si falta uno de ellos, los demás se pierden para la síntesis proteica y entrarán a ra vía neoglucogenética a producir calorías (a costos muy elevados). Contienen también amino ácidos no esenciales pero su concentración debe ser reducida. Una buena relación de nitrógeno total a nitrógeno dependiente de amino ácidos esenciales es de 3/2. Las cantidades de glicina como fuente de nitrógeno, deben ser limitadas porque la utilización de su nitrógeno es pobre y está comprobado que es responsable de estados de hiperamonemia. Esta hiperamonemia inducida por los amino ácidos cristalinos es mejor controlada si existen concentraciones adecuadas de arginina pues ya se conoce su papel fundamental en el ciclo de la ornitina citrulina arginina (Ciclo de Krebs-Henseleit) que permite la conversión de amoníaco a úrea para su posterior excreción. La histidina y la tirosina son amino ácidos esenciales en los niños ya que ellos carecen de los sistemas enzimáticos que producen estos amino ácidos a partir de precursores. Los niños, además, (especialmente los recién nacidos y los prematuros), deben recibir cantidades limitadas de fenilalanina, pues como ya se ha dicho, carecen de la capacidad de conversión a tirosina, y las concentraciones altas de éste amino ácido produce daños cerebrales que están bien documentados en los pacientes con fenilcetonuria. Esta incapacidad metabólica (deficiencia de Lfenilalanina hidroxilasa) también se presenta en pacientes adultos aparentemente sanos.

4.—Iones del anabolismo: Son amones y cationes indispensables para que las soluciones de NPT suministradas puedan ser utilizadas correctamente. Son el Sodio, el Potasio, el Cloro, el Calcio, el Magnesio y el Fósforo. Su importancia en el equilibrio hidroelectrolítico no es el objeto de esta revisión. Merecen especial mención en cuanto a nutrición se refiere el potasio: la infusión de grandes cantidades de dextrosa induce hiperinsulinismo endógeno o se acompaña, para aumentar su tolerancia, de altas cantidades de insulina exógena; el ingreso masivo de esta dextrosa a  espacio intracelular arrastra grandes cantidades de potasio con el consiguiente riesgo de hipopotasemia. El calcio, tiene especial interés en los niños, quienes requieren buenas dosis para la formación de sus huesos. Tiene ventaja sobre los adultos en el sentido de que el reposo prolongado no induce en ellos balance negativo de calcio. El magnesio, tiene un papel fundamental en el ciclo de Krebs, si tenemos en cuenta el trabajo aumentado de este ciclo en los pacientes sometidos a NPT, nos damos cuenta de su importancia.

El fosfato: Todos los ingresos calóricos de los pacientes en NPT